TỪ CHỐI ĐI HỌC

I. KHÁI NIỆM:

Từ chối đi học hoặc tránh né đi học được định nghĩa như là sự bỏ học thường xuyên mặc dù có thể có đủ sức khoẻ để đi học và có đủ điều kiện để đến trường. Cũng được xem là tương đương với hành vi từ chối đi học ở những trẻ hiếm khi vắng mặt nhưng đi học với sự cưỡng ép bắt buộc.

Định nghĩa của việc từ chối đi học là việc vắng mặt ở trường kéo dài hoặc lặp đi lặp lại thường do 1 trong 4 lý do sau:

• Trẻ có thể bị bệnh kéo dài hoặc lặp đi lặp lại.
• Cha mẹ giữ trẻ ở nhà.
• Trẻ có thể chọn lựa việc bỏ học như là 1 hình thức nổi loạn (trốn học).
• Trẻ từ chối đi học: trẻ không thể đến trường về mặt tâm lý nhưng vẫn ước ao được đi học.

II. DỊCH TỄ HỌC:

– 1 – 3% trẻ trong độ tuổi đến trường từ chối đi học trong mỗi năm học.

– 8% học sinh từ chối đi học ở một thời điểm nào đó trong suốt quãng đời đi học.

– Đây là nguyên nhân thường gặp thứ 3 gây cho trẻ thất bại trong học tập, chiếm 5% các lý do đến khám với Bs. tâm thần.

– 1/3 trẻ có 1 giai đoạn từ chối đi học sẽ có thêm 1 giai đoạn nữa.

– Một số nghiên cứu ghi nhận từ chối đi học hay gặp ở nữ hơn, một số còn lại cho là tỉ lệ nam , nữ là ngang nhau.

– Đỉnh tuổi khởi phát là 6 – 7 tuổi, 10 – 11 tuổi và 14 – 15 tuổi, tương ứng với các thời điểm chuyển tiếp giữa các cấp học, thay đổi trường.

– Có thể gặp ở mọi thành phần kinh tế – xã hội khác nhau.

– 50% trẻ từ chối đi học có các rối loạn hành vi khác.

– 75% trẻ từ chối đi học có rối loạn lo âu thường gặp là lo âu chia ly ở các học sinh tiểu học và ám ảnh sợ khoảng trống, hoặc ám ảnh sợ xã hội ở trẻ lớn và trẻ càng lớn càng nhiều khả năng bị trầm cảm.

– 20% cha mẹ của trẻ từ chối đi học bị 1 rối loạn tâm thần.

III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

– Có thể xảy ra đột ngột.

– Tăng dần sự miễn cưỡng phải rời khỏi nhà kèm theo sự gia tăng các dấu hiệu đau khổ và lo âu khi phải đến trường hoặc khi nghĩ đến việc phải đi học.

– Trẻ có thể có các than phiền về mặt cơ thể đau đầu, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, mệt mỏi uể oải. Các triệu chứng đặc biệt chỉ xuất hiện vào những ngày đi học và không tồn tại vào những thời điểm khác ngoài giờ đến trường: ngày cuối tuần, ngày lễ…

– Một số trẻ biểu hiện bằng sự đeo bám cha mẹ, người thân quá mức, thường hỏi đi hỏi lại nhiều lần có nhất thiết phải đi học, thường cầu xin được nghỉ học vì những lý do liên quan đến sự sợ hãi bị thất lạc cha mẹ, bị bắt cóc hoặc cha mẹ bị giết, bị tai nạn… khi trẻ đến trường.

– Sau cùng thì việc từ chối đi học có thể xuất hiện theo nhiều cách:

• Sau một giai đoạn khó khăn với các triệu chứng đã mô tả càng lúc càng tăng.
• Sau khi phải nghỉ học một vài ngày vì lý do bắt buộc thường do một bệnh cơ thể nhẹ như nhiễm trùng hô hấp.
• Sau một biến cố “ sang chấn “ tại trường: bị phê bình sĩ nhục trong lớp, hoặc bị bạn bè cùng trang lứa bắt nạt, trêu chọc.
• Khi có một sự kiện mới phát sinh trong gia đình: cha mẹ ly dị, sự ra đời của một đứa em, ông bà cha mẹ hoặc những người thân mà trẻ gắn bó bị bệnh nặng, bị chết…

– Hành vi từ chối đi học có nhiều mức độ:

• Hành vi từ chối đi học khởi đầu: xuất hiện trong 1 giai đoạn ngắn, có thể cải thiện mà không cần can thiệp.
• Hành vi từ chối đi học thực sự: xảy ra tối thiểu trong 2 tuần.
• Hành vi từ chối đi học cấp tính: hằng định trong phần lớn thời gian từ 2 tuần đến 1 năm.
• Hành vi từ chối đi học mãn tính: ảnh hưởng từ 2 niên học trở lên hoặc kéo dài hơn 1 năm.

IV. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào một đánh giá toàn diện bao gồm việc thu thập đầy đủ thông tin thông qua các cuộc tiếp xúc với cha mẹ, thầy cô giáo, nhân viên nhà trường và thăm khám trẻ kỹ lưỡng về cơ thể và tâm lý để xác định chính xác lý do, động cơ sâu xa của hành vi bỏ học.

2. Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh cơ thể:

Bất kỳ bệnh nội khoa mãn tính nào (hen, thiếu máu, nhược giáp, suy tim, động kinh…) cũng có thể làm giảm khả năng ứng phó của trẻ trước các yêu cầu của một ngày học, ảnh hưởng đến kết quả học tập và làm tăng nguy cơ chán và bỏ học. Do vậy cần thiết phải tiến hành các thăm khám cơ thể toàn diện và các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ để xác định khi có nghi ngờ.

Tuy nhiên phải lưu ý rằng việc thăm khám và xét nghiệm quá nhiều có thể làm tăng nỗi sợ hãi của trẻ và sự lo âu nơi cha mẹ trẻ.

Trốn học:

Chẩn đoán nguyên nhân: Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến việc từ chối đi học.

*Tính khí:

Sự thiếu hài hoà giữa tính khí của trẻ và tính khí của thầy cô giáo. Ví dụ: trẻ nhỏ thường phản ứng dữ dội với các thầy cô giáo nghiêm nghị vì chúng cảm nhận rằng họ là mối đe doạ của chúng.

*Rối loạn lo âu chia ly:

• Lo âu chia ly là một hiện tượng phát triển, một phần trải nghiệm bình thường của trẻ trong những năm đầu của cuộc đời.
• Trẻ nhỏ khi gặp người lạ hoặc bị tách rời khỏi mẹ/ người chăm sóc (ngày đầu đi mẫu giáo) có thể biểu hiện lo âu. Tuy nhiên lo âu chia ly được xem là bệnh lý: khi sự lo âu này vượt quá mức, không thích hợp với sự phát triển, kéo dài dai dẳng và gây suy giảm nghiêm trọng các hoạt động, chức năng của trẻ: học tập, quan hệ xã hội…
• Rối loạn lo âu chia ly thường khởi phát ở lứa tuổi 7 – 8 tuổi, với tỉ lệ nam nữ ngang nhau, và là một trong những lý do hàng đầu gây từ chối đi học ở trẻ nhỏ.

* Rối loạn tâm thần khác:

Trầm cảm, lo âu toàn thể, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn ám ảnh cưỡng bức và lạm dụng chất: nên được nghỉ đến khi từ chối đi học khởi phát ở lứa tuổi vị thành niên. Rối loạn tâm thần và tâm thần phân liệt cũng cần được xem xét, đặc biệt khi trẻ khước từ sự tồn tại hành vi từ chối đi học.

V. TIÊN LƯỢNG:

– Tốt hơn nếu xảy ra ở trẻ nhỏ, triệu chứng ít nặng, và được can thiệp sớm.

– 66% trở lại trường, 33% có các khó khăn; rối loạn thần kinh: lo âu toàn thể, ám ảnh sợ xã hội, trầm cảm

– Phải có kế hoạch trị liệu cho từng cá nhân vì mỗi trẻ là một cá nhân riêng biệt với những tình huống khó khăn chuyên biệt.

– Tuy nhiên cần tuân thủ một số nguyên tắc chung sau:

• Mục đích trị liệu là đưa trẻ trở lại trường càng sớm càng tốt.
• Phương pháp tiếp cận trị liệu phải mềm dẻo linh hoạt nhưng phải cương quyết và dứt khoát.
• Phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, chuyên viên tâm ly, gia đình, thầy cô giáo và trẻ trong tiến trình trị liệu.

VI. ĐIỀU TRỊ:

Tiến trình điều trị toàn diện gồm 4 bước:

1. Thiết lập mối quan hệ tốt, tạo cho trẻ và gia đình trẻ tin tưởng.

2. Đánh giá và giải quyết các tình huống gây cho trẻ từ chối đi học.

3. Đưa trẻ trở lại trường sớm bằng kỹ thuật giải mẫn cảm.

4. Giúp trẻ biết cách đuơng đầu với các tình huống gây sợ hãi, tăng dần tính tự chủ và hành vi độc lập.

Hầu hết các trường hợp từ chối đi học chỉ cần điều trị ngoại trú, nhập viện bán thời gian (bệnh viện ban ngày)/ toàn thời gian (nội trú) chỉ được đề nghị khi điều trị ngoại trú thất bại: Trẻ có biểu hiện lo âu và trầm cảm nặng thêm; Cha mẹ không thể hợp tác để thực hiện kế hoạch trị liệu, không thể kiểm soát hữu hiệu các hành vi của trẻ và đặc biệt là hành vi từ chối đi học.

Do:

• Cha/ mẹ trẻ cũng bị rối loạn tâm thần.
• Quan hệ mẹ – con gắn bó trong tương tác loạn thần kinh. Chính điều này ngăn cản trẻ phát triển cảm xúc độc lập và tự khẳng định.
• Phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, chuyên viên tâm ly, gia đình, thầy cô giáo và trẻ trong tiến trình trị liệu.

Khi trẻ có biểu hiện của các triệu chứng gợi ý một bệnh nội khoa bên dưới cần được chẩn đoán và điều trị nhanh chóng.

Khi trẻ bị loạn thần/ có hành vi tự tử.

Khi môi trường gia đình tỏ ra thiếu an toàn, xung đột nặng nề.

– Liệu pháp tâm lý: tâm lý nâng đỡ, liệu pháp nhận thức và hành vi, liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình tỏ ra có hiệu quả

Đối với trẻ: Khuyến khích trẻ bày tỏ những nỗi bận tâm, lo lắng; biểu lộ cảm giác sợ hãi, bối rối. Làm cho trẻ nhận thức được:

• Những cố gắng nỗ lực của người lớn để đưa trẻ trở lại trường chỉ nhằm mục đích duy nhất là mang lại lợi ích tốt nhất cho chúng, tránh cho trẻ cảm giác bị người lớn điều khiển, áp đặt.
• Tự bản thân trẻ tích cực hợp tác vào kế hoạch trị liệu đóng vai trò rất quan trọng trong việc giải quyết vấn đề.
• Hướng dẫn cho trẻ một số liệu pháp hành vi: tập luyện để kiểm soát nhịp thở, thư giãn…để giảm bớt tình trạng căng thẳng, lo âu, sợ hãi.
• Huấn luyện cho trẻ các kỹ năng xã hội: khả năng giải quyết vấn đề, khả năng đối phó… để trẻ biết cách quen dần với việc đối phó với nỗi sợ hãi hơn là tránh né.

Đối với cha mẹ: Phải làm cho cả cha và mẹ nhận thức được:

• Trẻ cần được đến trường để học nếu không muốn bị tước đi cơ hội học tập, hoạt động, quan hệ xã hội, bạn bè đồng trang lứa.
• Việc đưa trẻ trở lại trường phải được tiến hành càng sớm càng tốt vì để trẻ ở nhà càng lâu càng khó khăn, cứ mỗi ngày qua đi trẻ lại càng lo âu khi nghĩ đền việc đi học, bài vở dồn lại càng nhiều, càng khó bắt kịp.
• Nên cho trẻ trở lại trường cũ hơn là chờ đợi một trường mới với thầy cô mới để nhận được giúp đỡ… để tránh cho trẻ cảm giác thất bại.
• Tốt nhất là cha /mẹ sẽ đi học cùng với trẻ trong những ngày đầu quay lại trường.

Phải làm cho cha mẹ an tâm:

• Là trẻ không bị tình trạng bệnh lý nào nguy hiểm đe doạ tính mạng; các triệu chứng cơ thể nếu có ( đau đầu, đau bụng…) chẳng qua là cách mà trẻ truyền đạt cảm giác đang bị căng thẳng.
• Việc trẻ la khóc, sợ sệt khi đến lớp sẽ chẳng gây một tổn thương gì về mặt tâm lý của trẻ.

Hướng dẫn cho cha mẹ cách thức chuẩn bị cho trẻ đến lớp, xử lý những tình huống đặc biệt của trẻ: giận dữ, khóc lóc…

• Việc đi học phải được tiến hành theo cách thức tăng dần từng bậc: Đi học bán thời gian trong vài tuần đầu trước khi chuyển sang toàn thời gian. Trong ngày đầu tiên cha/ mẹ sẽ cùng đến trường và cùng ngồi trong lớp với trẻ rồi sau đó đến trường nhưng ngồi ở lớp khác, cứ thế cách ly dần.
• Áp dụng nguyên tắc yêu thương “ cứng rắn “: trẻ có thể nói mỗi ngày việc muốn đi học nhưng sẽ không đến lớp cho đến khi bị bắt buộc; cương quyết khước từ mọi lời van xin cầu khẩn của trẻ để được ở nhà.
• Áp dụng biện pháp thưởng/ phạt để tăng cường hành vi tích cực: Khen ngợi và tặng thưởng cho bất kỳ sự tiến bộ nào của trẻ (Ví dụ: chịu đến trường, ở trường trong 10 phút …) tốt hơn là trừng phạt cho sự thất bại.

Gợi ý một số cách thức để cha mẹ thể hiện sự quan tâm nâng đỡ, giúp trẻ an tâm:

• Cha mẹ có thể đặt các thư động viên trẻ trong tập, hộp viết của trẻ.
• Gọi điện thoại cho trẻ vào những giờ định sẵn.
• Đảm bảo đón trẻ đúng giờ hẹn.
• Nói chuyện với trẻ vào cuối ngày, và thiết lập một kế hoạch để mọi việc có thể xảy ra thoải mái hơn vào ngày hôm sau.
• Khuyến khích trẻ thiết lập tình bạn: chơi đùa với bạn bè ngoài giờ học mờii bạn cùng lớp về nhà chơi sau giờ học và ngủ lại qua đêm vào cuối tuần.
• Trị liệu tâm lý gia đình nếu còn tồn tại các khó khăn.

Đối với nhà trường:

Giúp cho giáo viên/ nhân viên nhà trường hiểu rõ hoàn cảnh, tình trạng của trẻ để tránh trả trẻ về nhà vì những lý do không đáng.

Hỗ trợ giáo viên trong việc thiết lập các kế hoạch hoặc hoạt động trẻ đặc biệt ưa thích

>Hoá dược trị liệu: Nếu trẻ không đến trường sau khi đã được can thiệp về mặt tâm lý xã hội, hoá dược liệu pháp cần đươc cân nhắc. Thực tế không có thuốc nào chuyên biệt cho trẻ có hành vi từ chối đi học, một số tỏ ra có ích cho các rối loạn kèm theo: lo âu chia ly, trầm cảm

Các thử nghiệm mở hỗ trợ cho việc sử dụng:

SSRI: Citalopram, Fluoxetin, Paroxétine, Sertraline, Fluvoxamine như là chọn lựa thứ I đối với rối loạn lo âu, trầm cảm của thanh thiếu niên.

• Citalopram, Fluoxetine, Paroxetine: 5 – 10mg/ngày tăng dần đến 20mg sau 1 tuần.
• Sertraline 12,5 – 25mg tăng dần mỗi tuần đến liều 50 – 100mg/ngày.

SSRI thường được phối hợp với BZD tác dụng ngắn:

• Alprazolam (Xanax) 0,5mg/4h hoặc Lorazepam (Temesta) 0,5 – 1mg/4h hoặc Clonazepam (Rivotril) 0,25 – 0,5mg/ 6h
• Nếu không hiệu quả có thể dùng CTC 3 vòng: Imipramine 50 – 150mg/1h trước khi ngủ. Cần lưu ý tác dụng độc hại cho tim.

V TÓM LẠI:

Từ chối đi học không phải là chẩn đoán mà đúng hơn là một triệu chứng do tập hợp bởi nhiều yếu tố.Việc hiểu biết nhiều yếu tố liên quan đến từng trường hợp cho phép tiếp cận trị liệu toàn diện. Trong hầu hết các trường hợp, thầy thuốc là người nắm vai trò chủ chốt trong e kíp đưa trẻ trở lại trường. Phần lớn các trường hợp có p tốt mặc dù tái diễn không phải hiếm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Jeffrey Q Bostic & Harwood S Egan,School Refusal In: David L Kaye- Maureen E. Montgomery Stephen W Munson – Child and Adolescent Mental Health, 2002, 18 : 318 – 333.

2. Leslie M. Paige , School Refusal./ Avoidance Phobie – In: Website: psychrefusal

3. Lionel Hersov, School Refusal In: Rutter Michel, Hersov Lionel. Child and adolescent psychiatry 2nd edition, 1987; 23 : 382 – 396.

4. Michael Gelder, Dennis Gath Richard Mayou School Refusal In: Concise Oxford Textbook of Psychiatry,1994; 20: 391-392

Bệnh viện Tâm thần TPHCM